En 2023, dimos el primer paso con la conformación de un grupo de expertos profesionales de la salud de distintas áreas y niveles con la encomienda de generar un consenso sobre los diagnósticos y tratamientos con antibióticos más eficaces para atender las enfermedades de transmisión sexual, infecciones diarreicas agudas, infecciones respiratorias agudas e infecciones de vías urinarias en el primer nivel de atención. Para llegar a dicho consenso se realizaron múltiples sesiones de trabajo con los expertos utilizando la metodología Delphi Modificado.
Utilizando las recomendaciones de tratamiento médico producto del consenso, se obtuvieron los algoritmos para desarrollar la aplicación virtual llamada RAMApp, herramienta construida por el acuerdo cooperativo sobre RAM en el primer nivel de atención de la Secretaría de Salud-Fundación México Estados Unidos para la Ciencia (FUMEC) y los Centros para el Control de Enfermedades (CDC) en Estados Unidos. También fungieron como la base científica para los cursos para profesionales de la salud sobre RAM impartido en conjunción con el Sistema Educativo de Salud para el Bienestar (SiESaBi).
A continuación, se presenta una breve descripción de cada una de las enfermedades:
Recomendaciones para el manejo de Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS)
El consenso sobre el manejo de las enfermedades de transmisión sexual (ETS) consideró las mejores prácticas basadas en la evidencia internacional y la experiencia médica de los participantes. En principio, se acordó categorizar a las ETS en síndromes clínicos para facilitar el diagnóstico y algoritmos de manejo. Los síndromes fueron: úlceras genitales, secreción uretral, flujo vaginal, dolor abdominal bajo, inflamación escrotal, tumores anorrectales, intestinales y manifestaciones bucales. Cada síndrome agrupa una o más ETS y el manejo se enfoca a la enfermedad específica.
Recomendaciones para el Manejo de Enfermedades Diarreicas Agudas (EDAS)
En el caso de los síndromes diarreicos agudos, el consenso reconoció que en general solo tres condiciones ameritan el manejo con antibióticos:
- Personas inmunocompetentes con diarrea compatible con infección por Shigella sp.
- Personas con diarrea del viajero que se presentan con fiebre y/o datos de sepsis.
- Personas inmunocomprometidas y adultos >65 años, especialmente con fragilidad.
- El manejo de estos síndromes es usualmente guiado únicamente por la clínica.
Recomendaciones para el Manejo de Infecciones de Vías Urinarias (IVUS)
Los síndromes discutidos por el consenso fueron:
- Bacteriuria asintomática
- Cistitis no complicada
- Pielonefritis no complicada
- Infecciones urinarias recurrentes
- Prostatitis aguda
Recomendaciones para el Manejo de Infecciones Respiratorias Agudas
Las discusiones sobre IRAS fueron divididas en dos partes que corresponden a infecciones localizadas en vías aéreas superiores e inferiores. En cuanto a las infecciones respiratorias superiores, el consenso concluyó que hay tres grandes síndromes donde la prescripción de antibióticos debe considerarse:
Vías respiratorias superiores
- Otitis media aguda,
- Faringitis bacteriana y
- Sinusitis bacteriana aguda.
Estos tres síndromes son usualmente causados por diversos virus. Sin embargo, pueden ser causados o complicarse debido a etiología bacteriana. En los casos de otitis media aguda, este consenso concluyó que además del manejo sintomático, se debe considerar el manejo antibiótico si hay presencia de fiebre persistente, otalgia, y mal estado general a pesar de manejo con analgésicos y antiinflamatorios. Se recomienda asociar estos datos clínicos con exploración física donde se observa inflamación faríngea y nasal además de una membrana timpánica abombada y/o la presencia de otorrea que sugiere ruptura de la membrana.
En el caso de faringitis aguda, el panel consensó el uso de los criterios de Centor para la toma de decisión antibiótica. Una puntuación de 3 ó más se asocia con alta probabilidad de infección bacteriana, por lo que el uso de antibióticos está justificado.
En el caso de sinusitis aguda, se debe considerar el manejo antibiótico en los casos donde después de manejo sintomático por al menos 5 días aun exista fiebre, dolor sinusal, descarga mucopurulenta retronasal. En sinusitis aguda es importante identificar banderas rojas como fiebre persistente, edema periorbital, falta de mejoría con antibióticos y algún grado de inmunocompromiso se debe considerar endoscopia, tomografía y envío a segundo nivel de atención para evaluación por otorrinolaringología.
Para el manejo de los tres síndromes discutidos de origen bacteriano, este panel recomendó esquemas basados en amoxicilina. Debe tomarse en cuenta sobre todo en personas jóvenes que, en la faringitis aguda bacteriana, mononucleosis puede también presentarse concomitantemente y el uso de amoxicilina puede asociarse a rash. En estos casos se recomienda considerar el uso de penicilina u otro tratamiento alternativo sugerido por el panel.
Vías respiratorias inferiores
Se discutieron tres grandes síndromes en el apartado de IRAS inferiores: 1) bronquitis aguda, 2) neumonía adquirida en la comunidad (NAC) y, 3) exacerbación de EPOC. En los tres casos, este panel recomienda la realización de pruebas que identifiquen infecciones por influenza y/o SARS-CoV-2 en el contexto epidemiológico adecuado. Específicamente, en bronquitis aguda, el panel no recomienda el uso de antibióticos de manera rutinaria.
En el caso de NAC, se recomienda realizar una evaluación utilizando la escala de CRB-65. En aquellos casos con una puntuación >2, el panel recomienda que el manejo se envíe el caso a hospitalización. Si la puntuación es entre 0-1, el panel realizó dos recomendaciones: 1) recomiendan que el diagnóstico sea clínico y no se utilicen estudios de gabinete ni se realicen cultivos y 2) la recomendación de manejo con esquemas que contienen amoxicilina. En casos donde el CRB sea de 2 puntos, la recomendación una vez descartada que el paciente no tiene desaturación o una condición debilitante como desnutrición, deshidratación o polifarmacia, se considere tratamiento ambulatorio empírico.
En pacientes pediátricos, es necesario que para considerar el manejo ambulatorio primero se descarte que 1) el paciente es capaz de beber o alimentarse por sí solo al seno materno, 2) no existen convulsiones y 3) hay un adecuado estado de alerta. Los esquemas también deben basarse en amoxicilina y macrólidos.
El documento completo se puede descargar aquí.
